Барсуков Дмитрий Анатольевич
глава Пустомержского сельского поселения
Полномочия
график приема граждан
Бобрецов Дмитрий Александрович
глава администрации Пустомержского сельского поселения
Полномочия
график приема граждан
Стерлягов-Созин Павел Викторович
заместитель главы администрации Пустомержского сельского поселения
Скачать
Приложение № 1
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Исх. от _____________ N __________
поступило в __________________
(ОМСУ)
дата ________________ N _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения, на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
|
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства |
|||||||||
|
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства |
|||||||||
|
Маршрут движения |
|||||||||
|
Вид перевозки (межрегиональная, местная) |
|||||||||
|
На срок |
с |
по |
|||||||
|
На количество поездок |
|||||||||
|
Характеристика груза (при наличии груза): |
Делимый |
да |
нет |
||||||
|
Наименование <1> |
Габариты (м) |
Масса (т) |
|||||||
|
Длина свеса (м) (при наличии) |
|||||||||
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) |
|||||||||
|
Параметры транспортного средства (автопоезда) |
|||||||||
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||
|
Расстояния между осями (м) |
|||||||||
|
Нагрузки на оси (т) |
|||||||||
|
Габариты транспортного средства (автопоезда): |
|||||||||
|
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
||||||
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|||||||||
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|||||||||
|
Банковские реквизиты |
|||||||||
|
Оплату гарантируем |
|||||||||
|
(должность) |
(подпись) |
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|||||||
1> Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).